お申込みタイプ 必須 新規申込み 個人／法人 必須 個人 ※ウォーターサーバーを複数台ご利用希望の場合は、ふじざくら命水お客様サービスセンターまでお問い合わせください。 フリーダイヤル：0120-45-2236 プラン 必須 基本プラン 【基本プラン 天然水価格】 ・ふじざくら命水11.5リットルボックス 1セット（2箱）：3,100円（税別） ・ふじざくら命水9リットルボックス 1セット（2箱）：2,700円（税別 ママ応援プラン 中学生以下のお子さまがいるご家族限定のお得なプランです。 【ママ応援プラン 特別割引】 ・天然水ボックス11.5Lボックス1セット（2箱） 200円OFF ※本プランの天然水は11.5Lボックスのみの取り扱いとなります。 【ママ応援プラン 特典】 ・ウォーターサーバーレンタル料 6ヵ月間無料 ・ふじざくら命水11.5Lボックス 6箱プレゼント 3年割りプラン 3年間のご契約を前提に、ふじざくら命水を特別価格でお買い求めいただけるプランです。 【3年割りプラン 特別割引】 ・ふじざくら命水11.5Lボックス1セット（2箱） 200円OFF ・ふじざくら命水9Lボックス1セット（2箱） 100円OFF 【3年割りプラン 特典】 ・ウォーターサーバーレンタル料 3ヵ月間無料 ・ふじざくら命水11.5Lボックス 2箱プレゼント お支払い方法 必須 クレジットカード決済 口座振替 振り込み 天然水 消費税率：8%(軽減税率制度適用) 必須 1回の配送あたりの数量 必須 1セット（2箱） 2セット（4箱） 3セット（6箱） セット 定期配送の周期 必須 1週間に1回 2週間に1回 3週間に1回 4週間に1回 天然水1セットの送料 (消費税率：10%) 地域 東北・関東・甲信越・北陸・東海 近畿 中国・四国 北海道・九州 沖縄 送料（税別） 無料 100円 382円 477円 667円 地域 送料（税別） 東北・関東・甲信越・北陸・東海 無料 近畿 100円 中国・四国 382円 北海道・九州 477円 沖縄 667円 ウォーターサーバー 消費税率：10%(2019年10月ご利用分より) 必須 無料お試しでお使いのウォーターサーバーをお選びください。原則、ウォーターサーバーの変更はできません。 ウォーターサーバー配送料 (消費税率：10%) 地域 関東・甲信越・北陸・東海・近畿 東北・中国・四国 北海道・九州 沖縄 配送料（税別） 無料 1,000円 2,000円 4,000円 地域 配送料（税別） 関東・甲信越・北陸・東海・近畿 無料 東北・中国・四国 1,000円 北海道・九州 2,000円 沖縄 4,000円 オプション 任意 ご希望のお届け日 任意 第一希望 第一希望 ---- 2021 2022 年 -- 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 月 -- 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 日 第二希望 第二希望 ---- 2021 2022 年 -- 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 月 -- 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 日 ※指定可能日は 2017年12月4日 以降となります。
天然水1セットの送料 (消費税率：10%) 地域 東北・関東・甲信越・北陸・東海 近畿 中国・四国 北海道・九州 沖縄 送料（税別） 無料 100円 382円 477円 667円 地域 送料（税別） 東北・関東・甲信越・北陸・東海 無料 近畿 100円 中国・四国 382円 北海道・九州 477円 沖縄 667円
ウォーターサーバー配送料 (消費税率：10%) 地域 関東・甲信越・北陸・東海・近畿 東北・中国・四国 北海道・九州 沖縄 配送料（税別） 無料 1,000円 2,000円 4,000円 地域 配送料（税別） 関東・甲信越・北陸・東海・近畿 無料 東北・中国・四国 1,000円 北海道・九州 2,000円 沖縄 4,000円
お客様情報 ご法人名 必須 フリガナ 必須 ※全角カナ入力 業種 必須 お選びください 農業・林業 漁業 鉱業・採石業・砂利採取業 建設業 製造業 電気・ガス・熱供給・水道業 情報通信業 運輸業・郵便業 卸売業・小売業 金融業・保険業 不動産業・物品賃貸業 学術研究・専門・技術サービス業 宿泊業・飲食サービス業 生活関連サービス業・娯楽業 教育・学習支援業 医療・福祉 複合サービス事業 サービス業 公務 その他 お名前 必須 フリガナ 必須 ※全角カナ入力 郵便番号 必須 ※半角数字入力（ハイフンなし） 例）4010301 ご住所（都道府県） 必須 お選びください 山梨県 北海道 青森県 岩手県 宮城県 秋田県 山形県 福島県 茨城県 栃木県 群馬県 埼玉県 千葉県 東京都 神奈川県 新潟県 富山県 石川県 福井県 長野県 岐阜県 静岡県 愛知県 三重県 滋賀県 京都府 大阪府 兵庫県 奈良県 和歌山県 鳥取県 島根県 岡山県 広島県 山口県 徳島県 香川県 愛媛県 高知県 福岡県 佐賀県 長崎県 熊本県 大分県 宮崎県 鹿児島県 沖縄県 ご住所（町名まで） 必須 ご住所（番地） 必須 アパート名等 任意 部屋番号等 任意 生年月日 必須 1921 1922 1923 1924 1925 1926 1927 1928 1929 1930 1931 1932 1933 1934 1935 1936 1937 1938 1939 1940 1941 1942 1943 1944 1945 1946 1947 1948 1949 1950 1951 1952 1953 1954 1955 1956 1957 1958 1959 1960 1961 1962 1963 1964 1965 1966 1967 1968 1969 1970 1971 1972 1973 1974 1975 1976 1977 1978 1979 1980 1981 1982 1983 1984 1985 ---- 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020 2021 年 -- 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 月 -- 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 日 性別 必須 男性 女性 ご連絡のとれる電話番号 必須 ※半角数字ハイフン(-)入力 ※昼間の時間帯に連絡可能な番号をご入力願います。 ご連絡のとれる電話番号2 任意 ※半角数字ハイフン(-)入力 メールアドレス 必須 ※半角英数記号入力 メールアドレス・再入力 必須 ※半角英数記号入力 会員登録用パスワード 必須 ※半角英数入力 ※4文字以上16文字以内 パスワード・再入力 必須 ※半角英数入力 ※4文字以上16文字以内 どこでふじざくら命水をお知りになりましたか 必須 お選びください ＷＥＢ 代理店・取次店 チラシ・広告 新聞・雑誌 イベント テレビ・ラジオ 口コミ その他 ※メディアの名称を入力してください。 例）「Yahoo」、「山梨日日新聞」、「シルバンズHP」 ご紹介者 必須 無 有 紹介者：
お届け先情報 お届け先が上記と異なる場合はこちらをチェック 個人／法人 必須 個人 法人 ご法人名 必須 フリガナ 必須 ※全角カナ入力 お名前 必須 フリガナ 必須 ※全角カナ入力 郵便番号 必須 ※半角数字入力（ハイフンなし） 例）4010301 ご住所（都道府県） 必須 お選びください 山梨県 北海道 青森県 岩手県 宮城県 秋田県 山形県 福島県 茨城県 栃木県 群馬県 埼玉県 千葉県 東京都 神奈川県 新潟県 富山県 石川県 福井県 長野県 岐阜県 静岡県 愛知県 三重県 滋賀県 京都府 大阪府 兵庫県 奈良県 和歌山県 鳥取県 島根県 岡山県 広島県 山口県 徳島県 香川県 愛媛県 高知県 福岡県 佐賀県 長崎県 熊本県 大分県 宮崎県 鹿児島県 沖縄県 ご住所（町名まで） 必須 ご住所（番地） 必須 アパート名等 任意 部屋番号等 任意 ご連絡のとれる電話番号 必須 ※半角数字ハイフン(-)入力 ※昼間の時間帯に連絡可能な番号をご入力願います。 ご連絡のとれる電話番号2 任意 ※半角数字ハイフン(-)入力 備考 任意 ※全角100文字以内
お申込みアンケート 差し支えなければ以下のアンケートにご協力ください 婚姻の有無 任意 未婚 既婚 職業 任意 お選びください 会社員 公務員 自営業 パート・アルバイト 専業主婦 無職 その他 ご利用形態 任意 お選びください 一人暮らし 夫婦のみ 親（兄弟）と同居 親と子供と同居 夫婦（配偶者）と子供と同居 事務所（従業員10人以下） 事務所（従業員11人以上） 店舗、医院 その他 ご利用人数 任意 人 その内 お子様の人数人 その他ご要望 任意
北海道、中国、四国、九州、沖縄地域につきましては、無料お試しの対象外とさせていただきます。 無料お試し後、ご契約いただかなかった場合でもお客様のご負担は一切ありません。ウォーターサーバーを回収にお伺いいたします。 ※ウォーターサーバーをご返却いただけない場合は、1台につき40,000円（税別）の料金をいただく場合があります。 無料お試し後、ご契約いただく場合はご利用中のウォーターサーバーを引き続きご利用いただけます。 無料お試し後、ご契約いただく場合のお支払いはクレジットカード決済のみになります（法人のお客様を除く）。 ご入力いただいた個人情報は、お申し込み手続き、お得な情報のお知らせ、サービス向上の目的以外に利用致しません。